SURAT PERNYATAAN MENJADI ANGGOTA
Yang bertandatangan dibawah ini:
I Pribadi
1 Nama Lengkap :..........................................
2 Alamat Tempat Tinggal :.................................
:................................................
3 No Hp/Telp :...........................................
4 Tempat, Tanggal Lahir :................................
5 Jenis Kelamin :........................................
6 Agama :................................................
7 Pekerjaan :............................................
8 Tinggi Badan :.........................................
9 Berat Badan :..........................................
II PENDIDIKAN
1 SD/MI/Sederajat :......................................
2 SMP/MTs/Sederajat :....................................
3 SMA/MA/Sederajat :.....................................
4 PT/Universitas :.......................................
5 :.....................................................
III Pengalaman Organisasi
No Organisasi Jabatan dan Periode
1 ......................................... :............................................
2 .......................................... :...........................................
3 .......................................... :...........................................
4 .......................................... :............................................
5 .......................................... :............................................
Menyatakan Bersedia menjadi anggota Direktorat Lembaga Perlindungan Konsumen Nasional dan sanggup mentaati AD/ART LPK Nasional dan aturan lain yang berlaku.
Situbondo,..............2010
Pemohon,
(.................)